ご旅行申込み書 | 年 月 日 |
出 発 日 | 行 き 先 | ||
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帰 着 日 | |||
フ リ カ ゙ナ | 男 女 | ||
お名前 | 生年月日 | 19 年 月 日 |
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フ リ ガ ナ | 〒 | ||
現住所 | |||
電話番号 | FAX番号 | ||
緊急連絡先 | 電話番号 |
海外渡航される場合は下記にも記入をお願いします。
旅 券 番 号 | 有効期限 | |||
英文名前 |
パスポートと同じつづり | 職 業 | ||
フライト NO. |
航空券をすでに持っている方のみ 往路 復路 |
出発地 | ||
行き先がフィリピンの場合: フィリピンへの訪問回数 1回 2回 3回以上 | ||||
海外旅行傷害保険 1.加入する 2.加入しない 1.の場合、詳しい資料をお送りします。 |
C-CARD 発行団体 |
CARDを持っている方 | ランク | 経験年数 | 年 | |
器材レンタル |
○を付けて下さい レギュレーター ・ BC ・ スーツ ・ ブーツ ・ フィン ・ ゴーグル |
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レンタル用資料 | 身長 cm ・ 体重 kg ・ 足のサイズ cm |
ご記入有り難うございました。 印刷していただきFAXをお願いします。
FAX番号 052−878−3104 HOMEにもどる