ご旅行申込み書            年        月        日
出  発  日 　 行 き 先 　
帰  着  日 　
  ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ 　                男          女
お名前 　 生年月日 19
    年      月      日
  ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 〒
現住所 　
電話番号 　 ＦＡＸ番号 　
緊急連絡先 　 電話番号 　

海外渡航される場合は下記にも記入をお願いします。

旅 券 番 号 　 有効期限 　
              
英文名前		 パスポートと同じつづり 職    業 　
         
フライト ＮＯ．		 航空券をすでに持っている方のみ

往路                    復路

 出発地 　
行き先がﾌｨﾘﾋﾟﾝの場合： ﾌｨﾘﾋﾟﾝへの訪問回数      １回         ２回       ３回以上
海外旅行傷害保険    1.加入する 2.加入しない  1.の場合、詳しい資料をお送りします。
Ｃ-ＣＡＲＤ        
      発行団体		 ＣＡＲＤを持っている方 ランク 　 経験年数          年
                 
器材レンタル		 ○を付けて下さい 
レギュレーター ・ ＢＣ ・ スーツ ・ ブーツ ・ フィン ･ ゴーグル
レンタル用資料 身長                cm ・  体重               kg ・  足のサイズ         cm 

ご記入有り難うございました。      印刷していただきＦＡＸをお願いします。

ＦＡＸ番号    ０５２−８７８−３１０４                                 ＨＯＭＥにもどる