ご旅行申込み書            年        月        日
出  発  日   行 き 先  
帰  着  日  
  フ リ カ ゙ナ                  男          女
お名前   生年月日 19
    年      月      日
  フ リ ガ ナ
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電話番号   FAX番号  
緊急連絡先   電話番号  

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旅 券 番 号   有効期限  
              
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パスポートと同じつづり 職    業  
         
フライト NO.
航空券をすでに持っている方のみ

往路                    復路

出発地  
行き先がフィリピンの場合: フィリピンへの訪問回数      1回         2回       3回以上
海外旅行傷害保険    1.加入する 2.加入しない  1.の場合、詳しい資料をお送りします。
C-CARD        
      発行団体
CARDを持っている方 ランク   経験年数          年
                 
器材レンタル
○を付けて下さい 
レギュレーター ・ BC ・ スーツ ・ ブーツ ・ フィン ・ ゴーグル
レンタル用資料 身長                cm ・  体重               kg ・  足のサイズ         cm 

ご記入有り難うございました。      印刷していただきFAXをお願いします。

FAX番号    052−878−3104                                 HOMEにもどる